Assessment of completion of forms requesting skin biopsies / Avaliação do preenchimento de solicitações de biópsias da pele

BACKGROUND: Information contained in request forms for histopathological examinations is essential for interpreting tissue changes observed in microscopy. OBJECTIVE: To determine the adequacy of information provided on forms requesting skin biopsies. METHOD: Assessment, in two health institutions, of 647 forms requesting skin biopsies in order to determine the completeness on the forms of the clinical details/items considered necessary for undertaking skin biopsies. RESULTS: Of the total 18 items on the forms, 7 were found to relay complete information in under 10% of the forms and only 9 items were correctly completed in over 80% of the requests. CONCLUSION: We concluded that information on many of the essential items required for a correct interpretation of the anatomopathologic examination was missing from the request forms.

FUNDAMENTOS: As informações contidas nas requisições de exames histopatológicos são fundamentais para a interpretação das alterações teciduais observadas na microscopia. OBJETIVO: Verificar a frequência do preenchimento de itens de requisições de biópsias da pele. MÉTODO: Avaliação do preenchimento de 647 solicitações de biópsias de pele, em duas instituições de saúde, em relação aos itens considerados necessários. RESULTADOS: De um total de 18 itens avaliados, 7 foram preenchidos em menos de 10% das requisições e 9 foram preenchidos corretamente em mais de 80% das requisições. CONCLUSÃO: Verificou-se uma insuficiência do preenchimento de itens fundamentais para uma interpretação adequada do exame anatomopatológico.

La calidad de certificación de la mortalidad en Colombia, 2002-2006 / Colombian death certificate quality, 2002-2006

Objetivo El estudio de la mortalidad resulta útil en la estimación de casos incidentes de cáncer; sin embargo se requiere evaluar la calidad de la certificación de la mortalidad antes de proceder a hacer las estimaciones de incidencia. El objetivo de este estudio es evaluar la calidad de la certificación de la mortalidad en Colombia. Materiales y métodos Se analizó la calidad de la certificación de la mortalidad general y por cáncer en Colombia en el quinquenio 2002-2006. Se describieron indicadores clásicos de validez por medio de porcentajes simples para cada Departamento y además para cuatro áreas en donde operan registros poblacionales de cáncer (el área metropolitana de Bucaramanga y las ciudades de Cali, Manizales y Pasto). Se realizó un análisis de componentes principales con el fin de identificar relaciones no evidentes en el análisis descriptivo. Resultados Se analizaron 952 104 registros de defunción dentro de los cuales había 150 163 muertes por cáncer. El 92,8 por ciento de la mortalidad general estaba bien certificada. Predominaron los errores debidos al mal diligenciamiento. El 91,5 por ciento de la mortalidad por cáncer estaba bien certificada. Predominaron los errores debidos a la mala definición de la localización del tumor primario como causa de defunción. Conclusión La calidad de la certificación de la mortalidad general y por cáncer en Colombia es buena y ante la baja magnitud de problemas en la certificación, se puede emplear los datos de mortalidad en las estimaciones de incidencia de cáncer, sin aplicar más correcciones que las que se hacen de manera estándar.

Objective Mortality study is useful for the estimation of cancer incident cases; but a quality assessment of the mortality information is required previous to the process of cancer incidence estimation. The aim of this study is to evaluate the quality of deathcertification in Colombia. Materials and methods Overall quality of death certification and quality of cancer mortality certification was analyzed for the period 2002-2006. Classic validity indexes were described through simple percentages for each district and four cities, where operating population-based cancer registries: Bucaramanga, Cali, Manizales, and Pasto. A principal component analysis was performed in order to identify relationships that might not be evident in the descriptive analysis. Results 952 104 registries were analyzed, 150 163 corresponding to cancer deaths. A high quality index was observed for overall death certification, with 92.8 percent of the overall mortality properly certified. Most errors were due to ill defined causes of death. A high quality index was also observed for cancer death registration with 91.5 percent of the cancer deaths properly certified. Ill-defined, secondary and unspecified cancer sites certification prevailed as the most frequent causes of error. Conclusion Colombia has high quality standards for overall death and cancer death certification. Mortality data can be used confidently in the cancer incidence estimation process, without requirements for any specific corrections.

Problemas no preenchimento da declaração de óbito: estudo exploratório / Problemas en la cumplimentación de la declaración de defunción (DO): estudio exploratorio / Problems filling out death certificates: exploratory study

Os dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) representam a principal fonte de informações sobre mortalidade no Brasil, embora apresentem com frequência alguma inconsistência. Uma dificuldade para a geração dos dados de mortalidade confiáveis é o correto preenchimento da Declaração de Óbito (DO), instrumento de alimentação de dados para o SIM. O artigo relata estudo exploratório sobre problemas de preenchimento da DO, utilizando abordagem semiqualitativa. A coleta dos dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas e questionários estruturados aplicados a médicos. Os resultados mostram que os principais problemas relacionados ao preenchimento da DO são o desconhecimento médico acerca da importância do correto preenchimento de todos os campos do formulário, a pouca utilização dos materiais de instrução fornecidos aos médicos pelos órgãos e instituições responsáveis, o desconhecimento sobre a importância do detalhamento e a adequação da cadeia de eventos patológicos no campo das possíveis causas de morte.

Los datos del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) representan la principal fuente de información sobre mortalidad en Brasil, aunque presenten con frecuencia alguna inconsistencia. Una dificultad para la generación de datos de mortalidad fiables es la correcta cumplimentación de la Declaración de Defunción (DO), instrumento de alimentación de datos del SIM. El artículo versa sobre un estudio exploratorio acerca de problemas de cumplimentación de la DO, utilizando un enfoque semicualitativo. La recogida de datos fue realizada mediante entrevistas semiestructuradas y cuestionarios estructurados aplicados a médicos. Los resultados muestran que los principales problemas relacionados con la cumplimentación de la DO son el desconocimiento médico, acerca de la importancia de la correcta cumplimentación de todos los campos del formulario; la poca utilización de los materiales de instrucción proporcionados a los médicos por los órganos e instituciones responsables; el desconocimiento sobre la importancia de documentos detallados y la adecuación de la cadena de eventos patológicos en el campo de las posibles causas de muerte.

Data from the Brazilian Mortality Information System (SIM, in Portuguese) represent the main source of information on mortality in Brazil, even though the system contains many inconsistencies. One difficulty in generating reliable data on mortality is the correct filling out of death certificates (DOs), which are source instruments for the SIM system. This article describes an exploratory study on problems related to the filling out of DOs, using a semi-qualitative approach. The data was collected in semi-structured interviews and questionnaires with medical doctors. The results show that the main problems related to filling out DOs are lack of medical information regarding the importance of the correct filling out of all the fields on the form, the limited use of the instructions issued by responsible organs and institutions, and lack of knowledge as to the importance of certain details and descriptions of the chain of pathological events in the field of possible causes of death.

Hacia una revalorización asistencial y médico-legal de la historia clínica / Towards a welfare revaluation and legal medical of the clinical history

Cada día asistimos con asombro a una especie de "degradación" en la confección de la Historia Clínica médica no sólo en cuanto a la escritura de los profesionales médicos, sino también en referencia a los contenidos esenciales que son inherentes a la ciencia médica. La Historia Clínica en gran número de oportunidades no refleja el intelecto y razonamiento médico sobre la patología, sino que también es frecuentemente indescifrable para otros profesionales que tienen acceso. En el presente trabajo se reúnen los tópicos fundamentales para su confección como ser la veracidad, su clara redacción, los elementos que la integran, sus funciones y determinadas características en su confección de interés médico-legal.

Every day we represent amazedly since a species of "degradation" has taken place in the confection of the clinical medical history not only as for the writing of the medical professionals but also in reference to the essential contents and that are inherent in the medical science. The clinical history in great number of opportunities does not reflect the intellect and medical reasoning on the pathology but also it is frequently undecipherable for other professionals who have access. In the present work the fundamental topics meet for his confection as being the veracity, his clear draft, the elements that integrate it, his functions and certain characteristics in his confection of medical legal interest.

Norma para el manejo del expediente clínico: guía para el manejo del expediente clínico / Standard for the management of personal file guide for the management of medical records

El Ministerio de Salud presenta la Norma para el manejo del Expediente Clínico":"guía para el manejo del expediente clínico" donde se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo del expediente clínico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento médico legal para valorar calidad de la atención de un usuario en establecimiento de salud. Es el primer paso para ordenar la actvidad de los registros médicos y paramédicos, tratanbdo de evaluar las estructuras, archivo y normalización de los expedientes clínicos para conducir a la sistematización de nuestros registros y expedientes clínicos. En este documento también se proporciona información para la orgaización y funcionamiento del Sub-Comité de Análisis de Expedientes Clínicos. Es una herramienta inicial práctica y oficial, que coadyuvará a la estandarización del análisis y evaluación de los expedientes clìnicos en los hospitales públicos y privados del país. El producto final de ete documento es logar registros uniformes y evitar confunsiones en el manejo del expediente, lo cual elevará la calidad d ela atención al paciente y asegurará que la documentación clínica proporcione una información exacta, oportuna y confidencial...

Norma para el manejo del expediente clínico: guía para el manejo del expediente clínico

El Ministerio de Salud presenta la Norma para el manejo del Expediente Clínico":"guía para el manejo del expediente clínico" donde se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo del expediente clínico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento médico legal para valorar calidad de la atención de un usuario en establecimiento de salud. Es el primer paso para ordenar la actvidad de los registros médicos y paramédicos, tratanbdo de evaluar las estructuras, archivo y normalización de los expedientes clínicos para conducir a la sistematización de nuestros registros y expedientes clínicos. En este documento también se proporciona información para la orgaización y funcionamiento del Sub-Comité de Análisis de Expedientes Clínicos. Es una herramienta inicial práctica y oficial, que coadyuvará a la estandarización del análisis y evaluación de los expedientes clìnicos en los hospitales públicos y privados del país. El producto final de ete documento es logar registros uniformes y evitar confunsiones en el manejo del expediente, lo cual elevará la calidad d ela atención al paciente y asegurará que la documentación clínica proporcione una información exacta, oportuna y confidencial...

Los costos del trauma en el Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" / Trauma costs the Hospital General del Oeste Dr. José Gregorio Hernández

Conocer las características y el costo del trauma en el Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández", Caracas-Venezuela. Estudio prospectivo y descriptivo de casos que ingresaron por trauma. Ingresaron, entre enero y junio del 2004, 251 pacientes, 90 por ciento masculinos y 88 por ciento menores de 40 años. El principal mecanismo de lesión fue el arma de fuego, afectando principalmente extremidades y abdomen. Treinta y dos por ciento de los casos ameritó intervención quirúrgica, siendo la laparotomía exploradora la más frecuente, y la más costosa la exploración vascular. El promedio de hospitalización fue de 6,8 días con un costo de Bs. 222.653,89 - BF 222,66-por día y Bs. 2.377.135, -237,14 BF- promedio por caso (US$ 1.238,09). El trauma afecta con más frecuencia a la población masculina en edad productiva, prevaleciendo el penetrante sobre el cerrado, involucrando en orden de frecuencia las extremidades, el abdomen, el tórax, la cabeza y el cuello. La laparotomía exploradora fue la intervención más frecuente, siendo la más costosa la exploración vascular, seguida de la toracotomía y la laparotomía. El costo mínimo fue de Bs. 2.377.135 o 237,14 BF (US$ 1.238), hallándose la mayor inversión en el área de hospitalización, seguida por área quirúrgica y emergencias.

Diagnosis summary and coding of obstetric conditions in the government hospitals in Pattalung Province, the effects of audit and feedback.

OBJECTIVE: Assess the effects of audit and feedback through a seminar on the obstetric summary and coding system with respect to the International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) and to determine factors associated with the error of summary and coding audit. MATERIAL AND METHOD: The medical records of 1,629 and 1,337 women with obstetric conditions admitted to one provincial and nine district hospitals in Pattalung Province, Southern Thailand, were evaluated before and after a seminar, respectively. RESULT: The error of coding audit among cases with normal conditions and those with abnormal conditions after the seminar was reduced significantly from 40.7 to 13.0% and from 81.8% to 61.2%, respectively (p < 0.001). A seminar was a significant factor to reduce the errors of summary and coding. In contrast, the incorrect diagnosis summary, abnormal obstetric conditions and the district hospital were significantly associated with the increase of the coding errors. CONCLUSION: The audit and feedback was moderately effective on summary and coding audit but the clinical significance of error reduction in abnormal obstetric conditions was marginal, thus intensive intervention, evaluation, and monitoring are necessary.

Avaliação do instrumento de registro na sala de recuperação anestésica por alunos de graduação em enfermagem / Valuation of the register instrument in the Anesthetic Recovery room by nursing graduate students

Realizamos uma pesquisa com o objetivo de verificar a opinião dos alunos do quarto semestre de graduação em enfermagem quanto à adequação de um instrumento proposto para o registro das ações do enfermeiro na sala de Recuperação Anestésica, baseado no Sistema de assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP). No total, 77 acadêmicos participaram do estudo, no qual utilizamos o método eploratório-descritivo simples para a análise quantitativa dos dados em uma instituição de saúde privada do município de campinas....

Um modelo de autorização e controle de acesso para o prontuário eletrônico de pacientes em ambientes abertos e distribuídos / An authorization and access control model for electronic patient record in open distributed environments

Conceber modelos para autorização e controle de de acesso para prontuário eletrônico do paciente (PEP) é indispensável para viabilizar o uso em larga escala do PEP em grandes instituições de saúde. Este trabalho propõe um modelo de autorização adequado às exigências de controle de acesso ao PEP, buscando assegurar a privacidade do paciente e a segurança de acesso aos seus dados, mas flexível o suficiente para tratar casos de exceção com base em informações constextuais. O modelo permite regular o acesso dos usuários ao PEP com base nas funções (papéis) que estes exercem numa organização, estendendo e refinando o modelo de referência para controle de acesso baseado em papéis do tipo simétrico definido pelo NIST (National Institute of Standards and Techology). Suporta hierarquia de papéis com herança de autorizações; controle de acesso seletivo aos recursos do PEP; autorizações positivas e negativas; exceções estáticas e dinâmicas baseadas em contextos; separação de responsabilidades estática e dinâmica baseadas em conflitos fortes e fracos entre papéis. Uma arquitetura é proposta para implementar este modelo usando o serviço de diretório LDAP (Lightweight Directory Access Protocol), a linguagem de programação Java, e os padrões CORBA/OMG CORBA Security Service e Resource Access Decision Facility. Com estes padrões abertos e distribuídos, os componentes heterogêneos do PEP podem solicitar serviços de autorização de acesso de modo unificado e consistente a partir de múltiplas plataformas. O PEP na WEB do InCor foi selecionado como aplicação piloto para emprego deste modelo e hoje cerca de 780 usuários o acessa com diferentes privilégios, dependendo dos papéis associados a cada um deles. Desenvolvimentos futuros incluem a especificação de modelos contextuais para criação de autorizações dinâmicas para o PEP e a utilização de mecanismos mais robustos de autenticação do usuário

Informatizaçäo simplificada do prontuário clínico do PSF através da construçäo de um sumário dinâmico do paciente / Simplyfied informatization of Health Family Program Medical Records in in a formulation of s dinamic summary of the patient

O prontuário Clínico dos Programas de Atendimento à Saúde da Família (PSF) tem seguido o modelo tradicional (em papel ou sua transcriçäo literal para meio eletrônico), insuficiente, como ferramenta para a abordagem individual/familiar globalizada, própria dessa estratégia de assistência. A desejável informatizaçäo completa dos registros de atendimento, ou seja, a implantaçäo do chamado Prontuário Eletrônico, porém, envolve investimentos em equipamentos com grande capacidade de armazenamento, construçäo e manutençäo de um sofisticado sistema lógico, além de readaptaçäo de todo modo como a equipe de saúde faz as anotaçöes dos pacientes. Através de levantamento bibliográfico foi idealizado um modelo de resumo de saúde do paciente e de roteiro de exame periódico. Esse modelo, que denominamos Sumário Dinâmico do Paciente (SDP), foi informatizado e um protótipo consta do disquete anexo, que complementa este trabalho. Tal instrumento convive com o prontuário em papel (para as anotaçöes do atendimento por demanda) e consiste de um sistema de telas baseadas em um banco de dados com as informaçöes mais relevantes do paciente e seus familiares, de modo apoiar o profissional de saúde nas revisöes periódicas de saúde, na vigilância à saúde e nos atendimentos eventuais dirigidos à queixa.

Hoja de registro en la atención del paciente en paro cardiorrespiratorio intrahospitalario, Hospital Dr. Sótero del Río / Data record in hospitalary cardiorespiratory arrest

El presente es un proyecto de intervención que consistió en la creación de una hoja de registro de enfermería en la atención del paro cardiorespiratorio intrahospitalario en el servicio de medicina intermedio y hospitalización abrebiada del Hospital Dr. Sótero del Río. El siguiente proyecto se llevó a cabo a través de cinco etapas: fase de diagnóstico, fase de recopilación de información, fase de validación, puesta en marcha y evaluación final. Luego de ser diseñada la hoja de registro, se validó realizándose las correcciones sugeridas para llegar a un formato definitivo, el que luego de ser aplicada satisfactoriamente se incorporó como hoja oficial en el servicio de medicina, intermedio y hospitalización abreviada del Hospital Dr. Sótero del Río. Esta hoja permitirá registrar la atención entregada al paciente que sufre un paro cardiorespiratorio, favoreciendo de esta manera la determinación de estándares de atención, llevando estadísticas claras en cuanto a la incidencia y prevalencia del paro cardorespiratorio, evaluar posteriormente la atención entregada al paciente y el costo de ésta, evitar errores y optimizar la calidad de la atención

Control de calidad de 135 informes histopatológicos de carcinoma colo-rectal / Quality control of 135 surgical pathology reports of colo-rectal carcinoma

Objetivo. Evaluar la calidad del contenido en informes de especímenes quirúrgicos con carcinoma de colon y recto. Tipo de estudio. Análisis retrospectivo y observacional. Material y métodos. Informes histopatológicos de piezas quirúrgicas con carcinoma de colon y recto resecados entre 1988 y 1994. De los informes se obtuvieron variables macroscópicos e histológicas con relevancia pronóstica y de acuerdo al sistema TNM que se vaciaron a hojas de cotejo. para definir la calidad del informe, el número de variables con valore pronóstico se cuantificó en relación con 11 características macroscópicas e histológicas que idealmente deben contener. Resultados. Se analizaron 135 informes. El tipo histológico, el grado de diferenciación y la invasión local fueron las variables anotadas con mayor frecuencia. El 90 por ciento de los informes contenían las características de los ganglios linfáticos y en 85 por ciento se evaluaron macro e histológicamante los bordes quirúrgicos. Otras variables con valor pronóstico no se anotaron, v.gr. la angioinvasión se estipuló en un caso (0.7 por ciento). Conclusiones. Con el uso de la hoja de cotejo con variables estandarizadas nuestros informes de especímenes con carcinoma colo-rectal mostraron ser adecuados en 113/135 (85 por ciento) ya que tenían más de ocho variables pronósticoas. Las diferencias detectadas Fueron: 1) descripción macroscópica inadecuada; 2) carencia del grado de diferenciación en 12 por ciento; y 3) omisión del sitio anatómico en 29 por ciento

Sistema de informaçöes sobre mortalidade: a importância do correto preenchimento das declaraçöes de óbito para o planejamento e a pesquisa em saúde / Mortality information system: the importance of death certificates fulfilling for health planning and research

O Projeto de Avaliação dos Impactos do PDBG sobre as Condições de Saúde e Qualidade de Vida selecionou dentre os indicadores de saúde a mortalidade infantil. Avaliou a qualidade das informações das declarações de óbito infantil nos municípios de Duque de Caxias, Rio de Janeiro e São Gonçalo em 1982/84 e 1992/94. Observou-se um aumento de "Sintomas, sinais e afecções mal definidas" e do percentual de causas residuais do grupo das afecções originadas no período perinatal em todas as áreas; nos demais grupos o comportamento foi heterogêneo. O SIM (Sistema de informação sobre mortalidade) contém informações valiosas para o planejamento e avaliação de ações de saúde em nível local, regional e nacional. Os resultados encontrados apontam para as limitações impostas pelo não preenchimento correto da DO à utilização dos bancos de dados do sistema